السجلات الطبية
نظرًا لأن معظم التفاعلات مع المرضى تتم خلال فترة زمنية محددة، فإن استخدام السجل الطبي يسهل توثيق كافة المعلومات التي تم جمعها في كل من المستشفيات والعيادات.
مكونات السجلات الطبية
يتكون السجل الطبي من مستندات مطبوعة في مجلد أو ملف (ورقي) أو ضمن نظام كمبيوتر (سجل طبي إلكتروني)، أو مزيج من كلا النظامين. بغض النظر عن الطريقة المتبعة في المستشفى أو العيادة، فإن التركيبة العامة للسجل الطبي تبقى متشابهة.
أنواع السجلات الطبية
تتعدد أنواع السجلات الطبية، ومن أبرزها:
- السجلات الصحية الإلكترونية: تتضمن المعلومات الأساسية المتعلقة بالمريض.
- بيانات المريض: وهي المعلومات التي يقدمها المريض وتُحدث حسب الحاجة.
- الفحص البدني (PE).
- نموذج الموافقة.
- استمارة الموافقة المسبقة.
- أوامر الطبيب.
- ملاحظات التمريض.
- التاريخ الطبي.
يشمل التاريخ الطبي العناصر التالية:
التركيبة السكانية للمريض
يتضمن هذا القسم معلومات مثل اسم المريض، تاريخ الميلاد، العنوان، رقم الهاتف، الجنس، الحالة الاجتماعية، واسم الطبيب المعالج.
رئيس الشكوى (CC)
عادة ما يعبر عنها باستخدام كلمات المريض، وتشمل الأعراض الحالية التي يشعر بها. وفي بعض الأحيان، قد لا تمثل CC “شكوى” حقيقية، مثل زيارة المريض للصيدلية للحصول على وصفة طبية.
تاريخ المرض الحالي (HPI)
يوسع تاريخ المرض الحالي من CC، وغالبًا ما يتم توثيقه بترتيب زمني يوضح أعراض المريض بالتفصيل، بالإضافة إلى معلومات ذات صلة بعلاجات سابقة لـ CC ونتائج الاختبارات التشخيصية الماضية، إلى جانب التاريخ العائلي والاجتماعي. كما تُسجل النتائج السلبية ذات الصلة في HPI، بما في ذلك الأعراض التي لا يعاني منها المريض حاليًا، والتي توفر مزيدًا من المعلومات حول الحالة.
التاريخ الطبي السابق (PMH)
يشمل التاريخ الطبي السابق قائمة بالأمراض والحالات الطبية السابقة والحالية.
تاريخ العائلة (FH)
يتضمن تاريخ العائلة وصفًا للأعمار والحالة (حياً أو ميتاً) وما إذا كان هناك حالات طبية مزمنة لدى والدي المريض وإخوته وأبنائه.
التاريخ الاجتماعي (SH)
يجمع هذا القسم معلومات واسعة تتعلق بنمط حياة المريض وخصائصه الشخصية، بما في ذلك استخدام الكحول، التبغ، وتعاطي المخدرات غير المشروعة، مع توثيق الأنواع والكميات والتكرار ومدد الاستخدام. كما يتضمن التاريخ الاجتماعي عادات التغذية، ممارسة التمارين، التعليم، المهنة، الحالة الاجتماعية، عدد الأطفال، الممارسات، التاريخ العسكري، وظروف المعيشة الحالية.
الحساسية
تتضمن العديد من السجلات الطبية قسمًا منفصلًا للإشارة إلى تاريخ ردود الفعل التحسسية لدى المريض تجاه الأدوية، الأطعمة، واللقاحات، بما في ذلك الطفح الجلدي أو الحساسية المفرطة.
تاريخ الدواء
يتضمن معلومات حول قائمة الأدوية الحالية للمريض.
مراجعة أنظمة (ROS)
تقدم مراجعة أنظمة H&P معلومات تتعلق بالمشاعر أو الأعراض الذاتية التي يعاني منها المريض.
