يُعد مجلس الضمان الصحي الهيئة التنفيذية المنوطة بإدارة نظام التأمين الصحي في المملكة، حيث تتلخص مهامه في صياغة وتنفيذ السياسات والإجراءات المتصلة بالتأمين الصحي، بالإضافة إلى الإشراف على جميع أنشطة الرعاية الصحية، سواء كانت طبية أو غيرها.
كيفية الاستعلام عن شكوى مجلس الضمان الصحي
- تبدأ عملية الاستعلام عن شكوى مجلس الضمان الصحي بالدخول إلى الموقع الإلكتروني الخاص بالمجلس.
- بمجرد فتح الرابط، ستظهر صفحة تحت عنوان الاستعلام عن شكوى مجلس الضمان الصحي.
- في الخيار الأول، يُطلب منك إدخال رقم الشكوى الخاصة بك.
- ثم يتعين عليك إدخال رقمك الوطني الموجود في سجل الأحوال المدنية في الخيار الثاني.
- وفي الخيار الثالث، يجب كتابة رمز مكون من مجموعة أرقام، بعده تضغط على كلمة استعلام.
- ستظهر لك جميع المعلومات المتعلقة بشكاواك.
تعريف الضمان الصحي
- الضمان الصحي هو نظام تأميني يهدف إلى حماية الأفراد من مخاطر صحية قد تصيبهم، ويغطي في بعض الأحيان تكاليف الفحص والعلاج والدعم النفسي والجسدي.
- كما يمكن أن يشمل النظام تغطية لعجز مؤقت أو دائم للفرد.
- يهدف الضمان الصحي إلى تقديم الرعاية الصحية للمجتمع، مع اعتماد مبدأ توزيع المخاطر.
- هذا المبدأ يعني تجميع المخاطر المرتبطة بالأمراض وتوزيع تكاليف علاجها بشكل عادل بين الأفراد.
- يتم تخصيص نظام الضمان وفقاً للاحتياجات العلاجية للأفراد، مما يسهم في تقليل الأعباء المالية لعلاج المرض.
- لضمان الاستفادة من الخدمات، يُطلب من جميع المشتركين دفع رسوم ثابتة مقابل الرعاية الطبية.
مجلس الضمان الصحي التعاوني
- تم تأسيس المجلس التعاوني للتأمين الصحي كهيئة حكومية سعودية مستقلة.
- وقد أُسست بقرار من مجلس الوزراء الصادر في 27 أبريل 1999 (رقم 71).
- يهدف التأسيس إلى إنشاء لجنة للتأمين الطبي التعاوني للإشراف على النظام التأميني الصحي بأكمله.
- كما يسعى إلى تنظيم وتقديم الخدمات الطبية للأفراد والعائلات في القطاع الخاص.
- يرأس مجلس الإدارة وزير الصحة ويضم أيضاً أعضاء من مختلف الإدارات الحكومية.
مهام مجلس الضمان الصحي التعاوني
- الإشراف على نظام التأمين الصحي ومراقبة الأداء والتغطية التأمينية بدقة.
- وضع اللوائح المالية المتعلقة بعوائد ومصروفات المجلس وتحقيق التوازن بين مقدمي الخدمات وشركات التأمين.
- التوسط في القضايا والنزاعات بين مقدمي الخدمات وشركات التأمين بشأن مطالبات التعويض.
- تحديد المعايير الطبية اللازمة للاستجابة السريعة لمقدمي خدمة العلاج.
- دراسة الشكاوى المرفوعة ورفعها إلى لجنة المخالفات لضمان معالجتها بشكل مناسب.
- تحديد عقوبات انتهاكات نظام التأمين الصحي بالتنسيق مع الجهات المعنية الأخرى.
- مراقبة شركات التأمين لضمان الالتزام بالقوانين، ومنع أي ممارسات غير سليمة.
- حماية المستفيدين من خدمات التأمين الصحي وتعزيز الشفافية في أعمال شركات التأمين.
- تقييم أعمال شركات التأمين لضمان الكفاءة في الأداء واستمرارية الخدمة.
- مراقبة مقدمي الخدمات الطبية، بما في ذلك ضبط الرسوم وضمان جودة الخدمات المقدمة.
حقوقك في نظام الضمان الصحي
- يتوجب على جهة العمل دفع أقساط التأمين الصحي لك ولعائلتك.
- يحق لك الحصول على المزايا الصحية المذكورة في بوليصة التأمين منذ بدء سريان العقد.
- خلال فترة التأمين، قد تصل أقصى فائدة إلى خمسة آلاف ريال.
- تلتزم شركات التأمين بتوفير الخدمات الطبية عبر شبكة من مقدمي الخدمات تغطي جميع المناطق.
- عند عدم تجاوز تكلفة خدمات العيادات الخارجية 500 ريال، سيتم تقديم العلاج دون الحاجة للموافقة المسبقة.
- يمكن لشركات التأمين دفع المبلغ المطلوب في حالات الطوارئ خلال 15 يوم عمل من تاريخ المطالبة.
- يجب عدم استخدام بطاقة التأمين بطريقة احتيالية من قبل أي شخص غيرك.
- عند تلقي الخدمات الطبية، يجب دفع نسبة التسامح المقررة، باستثناء الحالات الطارئة.
- لا يوجد حد أقصى للسن عندما تتم عملية التأمين عليك من قبل جهة العمل.
- يمكنك الحصول على تأمين صحي من جهة عملك خلال فترة 10 أيام من وصولك إلى البلاد.
أهمية الضمان الصحي للمقيمين بالخارج
- شهدت السنوات الأخيرة زيادة كبيرة في عدد الحوادث والأمراض، مما أدى إلى ارتفاع الطلب على التأمين الصحي.
- لقد أصبح هذا الموضوع من الأولويات الهامة للحكومة السعودية.
- كما تجدر الإشارة إلى أن شركات التأمين الصحي في المملكة لا تتعامل مباشرة مع الأفراد، بل تبرم عقوداً مع الشركات.
- لذلك، تقدم الشركات التأمين لموظفيها، مما يساهم في تقليل الأعباء على الحكومة.
نظام التأمين الصحي الشامل الجديد
- تمت إتاحة نظام التأمين الصحي الشامل الجديد في بورسعيد اعتباراً من الأول من يوليو.
- يتضمن النظام المستشفيات والمراكز الطبية الحديثة ويتيح خدمات طبية عالية الجودة، وهذا يتماشى مع رؤية مصر 2030.
أنواع التأمين الصحي
- التأمين الصحي الشامل يعتمد على الضرائب العامة، والتي يتم تحصيلها من المواطنين لتغطية تكاليف العلاج.
- تعتمد المشاركة في هذا النظام على كيفية جمع وإدارة الضرائب بدلاً من استفادة الأفراد من خدمات الرعاية الصحية.
- يمكن أن تسهم الضرائب المفروضة بشكل تدريجي في تحقيق العدالة الاجتماعية.
- عندما تكون الضرائب متعلقة بالمستويات الدخلية، يتمكن ذوي الاحتياجات الخاصة من الاستفادة من الأعباء الأكبر التي يتحملها الأغنياء.
- بالمقابل، يمكن أن تؤدي الضرائب المستندة إلى قيمة المبيعات إلى أعباء إضافية على الفقراء.
- ظهر التأمين الصحي الاجتماعي لأول مرة في أوروبا في أواخر القرن التاسع عشر، وتوسع ليشمل أمريكا اللاتينية في ثلاثينيات القرن العشرين.
- تسارعت مظاهر التأمين الصحي الاجتماعي في العديد من البلدان النامية منذ التسعينات.
- التأمين الصحي المجتمعي متاح بشكل اختيار، ما يجعله مختلفاً عن التأمين الاجتماعي الإلزامي.
- عادةً ما يستخدم التأمين المجتمعي من قبل الأعمال الصغيرة والمزارعين والعاملين لحسابهم الخاص.
أهداف نظام التأمين الصحي الشامل الجديد
- يهدف النظام إلى تحقيق تغطية صحية شاملة لكل المواطنين.
- يؤمن العلاج والرعاية الطبية لك وللعائلة من خلال الخدمات الصحية المختلفة.
- يسعى لتحسين جودة الخدمات الطبية المقدمة مع ضمان التوزيع العادل دون أي تمييز.
- يضفى أهمية على الرعاية الشاملة ويضمن استدامة نظام التأمين الصحي لمصلحة المواطنين.
قانون التأمين الصحي الشامل
- يعد قانون التأمين الصحي الشامل نظامًا اجتماعيًا يتيح لجميع فئات المجتمع الاستفادة من خدمات الرعاية الصحية عالية الجوده دون تمييز.
- تتكفل الدولة بالأفراد الذين لا يستطيعون تحمل تكاليف الرعاية الصحية.
- يتعين على جميع المصريين الاشتراك في هذا النظام، حيث يجمع بين كافة المجموعات الاجتماعية تحت مظلة تأمينية واحدة.
- يعمل القانون على إلغاء كافة أنواع التأمين الصحي المتاحة حاليًا بما في ذلك الحكومي والخاص، كما ينظم العلاج على حساب الدولة في جميع المناطق.
- من أهم مزايا القانون هو ضرورة أن يُنشئ كل مواطن ملفًا طبيًا مع طبيب الأسرة، وهذا يسهم في تنظيم الرعاية الطبية.
- يتولى الطبيب المسؤول علاج الأسرة بأكملها، مع وجود مساهمات من المرضى في تكاليف العلاج.
- يقدم كل مركز صحي خدماته لعشرين ألف مريض، كما تُحدد الأسعار للخدمات المقدمة من خلال مشافي القطاع الخاص.
- تقوم المستشفيات الخاصة بتوقيع عقود مع الجهات الصحية بعد حصولها على شهادات الجودة.
- تتولى وزارة الصحة تقديم خدمات الإسعاف والرعاية الوقائية بعد تطبيق القانون.
- تشرف ثلاث جهات على تنفيذ القانون، وهي مكتب الإشراف الصحي، ومكتب الجودة، ومكتب التأمين الصحي الذي يعد المسؤول عن التمويل.
